Heartnote

循環器を中心に読んだ文献などを纏めています

MitraClip®の予後改善効果　MITRA-FRとCOAPT

文献
Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure

NEJMoa1806640

・ESC2018でMITRA-FR (NEJMoa1805374) が発表され、MitraClipにnegativeな結果が報告されてから僅か一ヶ月、TCT2018で発表されたCOAPT(NEJMoa1806640)は対象的にpositiveな結果でした。どちらも二次性僧帽弁逆流症を対象としたMitraClipと薬物療法のRCTです。

 

f:id:molimo56:20180924162018p:plainMITRA-FR

f:id:molimo56:20180924162123p:plainCOAPT

・MITRA-FR：１年フォローアップで全死亡と心不全入院の複合エンドポイントに有意差なし

・COAPT：２年フォローアップで年間心不全入院率はMitraClip群35.8%/年、コントロール群67.9%/年  (HR 0.53; 95% CI 0.40 to 0.70; P<0.001). ２年全死亡率はMitraClip群29.1%、コントロール群46.1%(HR 0.62; 95% CI, 0.46 to 0.82; P<0.001).

・上記のようにかなり違った結果になりました。きっとデザインや患者背景に大きな違いあるのではというとそれほどでもなく、TCTでも議論を呼んだようです

www.tctmd.com

・おおよその患者背景を比較してみます

MITRA-FR(左)：平均年齢70歳、虚血性心筋症が6割、NYHAⅡが3割、NYHAⅢが5－6割、EF33%、LVEDVi 135ml/m2、MRのEROA31mm2、NT-proBNP 3400ng/L、BNP800ng/L

COAPT(右)：平均年齢72歳、虚血性心筋症が6割、NYHAⅡが4割、NYHAⅢが5割、EF31%、LVEDVi 101ml/m2、MRのEROA41mm2、NT-proBNP 5100~5900ng/L、BNP1000ng/L

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・COAPTの方がMRは重症だがEDVの保たれた患者が多い印象です

・他に、MITRA-FRと比較してCOAPTでは

　・最大薬物療法を厳格に行ってからenrollする

　・そのため試験期間が長期化し、術者が手技に熟達した

　などの点が良い成績につながったのではと、COAPTの1st authorであるDr. Stoneのインタビュー（上記リンク）で触れられていました。

・また、MITRA-FRではAbbottの関与はデバイス提供などに限られデータ解析には一切関わってないようです(page 27, Supplementary Appendix, NEJMoa1805374)が、COAPTではdata management, analysis, monitoringをAbbottが担っています(page4, Supplementary Appendix, NEJMoa1806640)。

 

・纏めると、secondary MRに対するMitraClipは、患者選択をきちんと行うことが重要そうだが、具体的にどのような群が最も恩恵を受けるのかはまだ分からない、と言えそうです。下に示すように、COAPTのサブルグープ解析はその答えを教えてはくれなさそうです。

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・より大規模なRESHAPE-HF試験が進行中で、その結果が待たれます。各試験の比較はこちら(JACC Mar 2015, 65 (12) 1231-1248)